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血气分析六步法

[日期:2013-08-13] 来源:检验科  作者:刘占民 [字体: ]

动脉血气分析六步法

[第一步]根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]

◇如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致,该血气结果可能是错误的 

 

pH

7

7.1

7.1

7.2

7.2

7.25

7.3

7.35

7.4

7.45

7.5

7.55

7.6

7.65

估测[H+](mmol/L)

100

89

79

71

63

56

50

45

40

35

32

28

25

22

[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症? 

pH < 7.35     酸血症

pH > 7.45     碱血症

◇通常这就是 原发异常

◇记住:即使pH值在正常范围(7.35-7.45 ),也可能存在酸中毒或碱中毒

◇你需要核对PaCO2,HCO3-  ,和阴离子间隙

 

[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱?pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何?

在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反;在原发代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同

 

  酸中毒   

  呼吸性   

pH ↓  

PaCO2 ↑  

酸中毒  

代谢性 

pH ↓

PaCO2 ↓

碱中毒  

呼吸性

pH ↑

PaCO2 ↓

碱中毒  

代谢性

pH ↑

PaCO2 ↑

 

[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿?

通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常(7.35 - 7.45)


如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常

异常

预期代偿反应

校正因子

代谢性酸中毒

PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3 ] ) +8

± 2

急性呼吸性酸中毒

[ HCO3 ] 升高 =  PaCO2/10

± 3

慢性呼吸性酸中毒(3-5天)

[ HCO3 ] 升高 = 3.5 x (  PaCO2 / 10 )

代谢性碱中毒

PaCO2 升高 = 0.6 x (  HCO3 )

急性呼吸性碱中毒

[ HCO3 ] 下降 = 2 x (  PaCO2 / 10 )

慢性呼吸性碱中毒

[ HCO3 ] 下降 = 5 x (  PaCO2 / 10 ) 至 7 x (  PaCO2 / 10 )

 

[ 第五步 ] 计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒)

AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2

◇正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L

◇对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL,阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L (例如,血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L)

◇如果阴离子间隙增加,在以下情况下应计算渗透压间隙

●AG升高不能用明显的原因(DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭)解释

●怀疑中毒

◇OSM间隙 =  测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) 

●OSM间隙应当 < 10 

 

[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系

◇计算阴离子间隙改变( AG)与 [ HCO3- ] 改变( [ HCO3- ] )的比值: AG /  [ HCO3- ] 

如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间

如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱

●如果  AG /  [ HCO3-] < 1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒

●如果  AG /  [ HCO3- ] > 2.0,则可能并存代谢性碱中毒

◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要,且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正(见第五步)

 

表1:酸碱失衡的特征

异常

pH

原发异常

代偿反应

代谢性酸中毒

HCO3-

PaCO2 ↓

代谢性碱中毒

HCO3-

PaCO2 ↑

呼吸性酸中毒

PaCO2 ↑

HCO3- ↑

呼吸性碱中毒

PaCO2 ↓

HCO3- ↓

表2:呼吸性酸中毒部分病因

气道梗阻

•.

上呼吸道

•.

下呼吸道

o

COPD

o

哮喘

o

其他阻塞性肺疾病

CNS抑制

睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS)

神经肌肉异常

通气受限

CO2产量增加;
震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代谢,碳水化合物摄入增加

错误的机械通气设置

表3:呼吸性碱中毒部分病因

CNS刺激:
发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染

低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2

化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞

药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素

妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进

错误的机械通气设置

表4:代谢性碱中毒部分病因

低血容量伴 Cl- 缺乏

o

GI 丢失 H+:
呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体染

o

肾脏丢失 H+:
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后(尤其开始机械通气后)

低血容量

o

肾脏丢失 H+:
水肿状态(心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征),
醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素, 
高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗 

表5:代谢性酸中毒部分病因

阴离子间隙升高

o

甲醇中毒

o

尿毒症

o

糖尿病酮症酸中毒a,酒精性酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒

o

三聚乙醛中毒

o

异烟肼

o

尿毒症

o

甲醇中毒

o

乳酸酸中毒a

o

乙醇b 或乙二醇b 中毒

o

水杨酸中毒

   a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因

   b 常伴随渗透压间隙升高

阴离子间隙正常:[ Cl- ]升高

o

GI 丢失 HCO3-腹泻,回肠造瘘术,近端结肠造瘘术,尿路改道

o

肾脏丢失 HCO3-近端 RTA
碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺) 

o

肾小管疾病
ATN,慢性肾脏疾病,远端RTA,
醛固酮抑制剂或缺乏, 
输注 NaCl,TPN,输注 NH4+ 

表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡

异常

特点

部分病因

呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒

pH

HCO3-

PaCO2

• 心跳骤停
• 中毒
• 多器官功能衰竭


呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

HCO3-

PaCO2

• 肝硬化应用利尿剂
• 妊娠合并呕吐
• COPD过度通气


呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

正常

HCO3-

PaCO2

• COPD应用利尿剂, 呕吐
• NG吸引
• 严重低钾血症

呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒

pH

正常

HCO3-

PaCO2

• 全身性感染
• 水杨酸中毒
• 肾功能衰竭伴CHF或肺炎
• 晚期肝脏疾病

代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

正常

HCO3-

正常 

  

• 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, 
   NG吸引, 利尿剂等

表1:酸碱失衡的特征

异常

pH

原发异常

代偿反应

代谢性酸中毒

HCO3-

PaCO2 ↓

代谢性碱中毒

HCO3-

PaCO2 ↑

呼吸性酸中毒

PaCO2 ↑

HCO3- ↑

呼吸性碱中毒

PaCO2 ↓

HCO3- ↓

表2:呼吸性酸中毒部分病因

气道梗阻

•.

上呼吸道

•.

下呼吸道

o

COPD

o

哮喘

o

其他阻塞性肺疾病

CNS抑制

睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS)

神经肌肉异常

通气受限

CO2产量增加;
震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代谢,碳水化合物摄入增加

错误的机械通气设置

表3:呼吸性碱中毒部分病因

CNS刺激:
发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染

低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2

化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞

药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素

妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进

错误的机械通气设置

表4:代谢性碱中毒部分病因

低血容量伴 Cl- 缺乏

o

GI 丢失 H+:
呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体染

o

肾脏丢失 H+:
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后(尤其开始机械通气后)

低血容量

o

肾脏丢失 H+:
水肿状态(心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征),
醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素, 
高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗 

表5:代谢性酸中毒部分病因

阴离子间隙升高

o

甲醇中毒

o

尿毒症

o

糖尿病酮症酸中毒a,酒精性酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒

o

三聚乙醛中毒

o

异烟肼

o

尿毒症

o

甲醇中毒

o

乳酸酸中毒a

o

乙醇b 或乙二醇b 中毒

o

水杨酸中毒

   a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因

   b 常伴随渗透压间隙升高

阴离子间隙正常:[ Cl- ]升高

o

GI 丢失 HCO3-腹泻,回肠造瘘术,近端结肠造瘘术,尿路改道

o

肾脏丢失 HCO3-近端 RTA
碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺) 

o

肾小管疾病
ATN,慢性肾脏疾病,远端RTA,
醛固酮抑制剂或缺乏, 
输注 NaCl,TPN,输注 NH4+ 

表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡

异常

特点

部分病因

呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒

pH

HCO3-

PaCO2

• 心跳骤停
• 中毒
• 多器官功能衰竭


呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

HCO3-

PaCO2

• 肝硬化应用利尿剂
• 妊娠合并呕吐
• COPD过度通气


呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

正常

HCO3-

PaCO2

• COPD应用利尿剂, 呕吐
• NG吸引
• 严重低钾血症

呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒

pH

正常

HCO3-

PaCO2

• 全身性感染
• 水杨酸中毒
• 肾功能衰竭伴CHF或肺炎
• 晚期肝脏疾病

代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

正常

HCO3-

正常 

  

• 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, 
   NG吸引, 利尿剂等